跟腱断裂

跟腱断裂

文章来源

华英汇

副主任医师

上海华山医院

运动医学科

       跟腱断裂，顾名思义，是跟腱组织的断裂。临床上常见的跟腱自发性断裂一般发生在单侧肢体。这种断裂可以在跟腱-跟骨连接部，也可以在跟腱-肌腹连接处或是 跟腱组织本身。70%以上的自发性断裂在运动时发生，患者多在进行羽毛球、篮球、足球、网球等球类运动或跑步等田径运动。

疾病简介

       跟腱是人体最粗大最强壮的肌腱。跟腱长约15cm，由小腿三头肌(比目鱼肌、腓肠肌内、外头)的肌腱融合形成。在此过程中，跟腱的腱纤维有90°的扭转。 跟腱的主要功能是屈小腿和跖屈踝关节，是小腿肌肉力量传导至足部的最主要的解剖结构。人能够直立、站稳，能跑、能跳，靠的都是它。如果单侧跟腱断裂，就会 出现跛行，如果双侧跟腱均断裂，则不能行走。我国古代刑罚中的“挑断脚筋”就是指切断囚犯的双侧跟腱，使其失去行走功能。

疾病分类

跟腱断裂一般可以分为两大类：
1）自发性断裂，多在运动时突发断裂；
2）外伤性断裂，多为切割伤或刀砍伤。在这里，我们主要讨论前者。

发病原因

自 发性断裂最常发生于30岁～50岁之间的运动人群，此外，50岁以上的非运动人群及女性也是好发人群。其发生率可达8.3/100000人/年。断裂主要 发生在男性，男女比例在2:1至18:1之间。如果有一侧肢体发生过跟腱断裂，发生另一侧跟腱断裂的几率可以增加18倍以上。自发性断裂的原因可能是多方 面的，先天性胶原异常、感染性疾病、风湿免疫类疾病、内分泌类疾病、神经功能异常、激素水平异常、年龄增大后跟腱血供减少、运动过度导致的跟腱退变、使用 类固醇激素或氟哌酸等氟喹诺酮类药物、高温、肌腱钙化等均可能导致跟腱发生自发性断裂。

临床表现

疾病症状
跟腱断裂，顾名思义，是跟腱组织的断裂。临床上常见的跟腱自发性断裂一般发生在单侧肢体。这种断裂可以在跟腱-跟骨连接部，也可以在跟腱-肌腹连接处或是 跟腱组织本身。70%以上的自发性断裂在运动时发生，患者多在进行羽毛球、篮球、足球、网球等球类运动或跑步等田径运动。患者自己会觉得跟部被人打了一棍 或踢了一脚，这其实是跟腱断裂时的自身感觉，并非真正有这样的外伤。患者基本上不会有明显的疼痛，但立即出现跛行和不能单足提踵，以后逐渐出现足跟上方的 肿胀淤血。由于伤后的肿胀掩盖了跟腱断裂导致的凹陷，跖肌腱和足母长屈肌腱的存在使踝关节跖屈肌力部分得以代偿从而还可以行走，X片检查也没有骨折，患者 甚至某些医师会认为是单纯的软组织损伤而漏诊，从而耽误了治疗时机。这种情况并不鲜见，据统计，有高达25%的跟腱断裂可以在初次就诊时被漏诊。在我们的 临床中，甚至有过患者辗转7家医院，被误诊4年之久的案例！因此，在专科的运动医学门诊就诊，对于避免类似的误诊漏诊是非常必要的。

诊断鉴别

辅助检查
常用的影像学检查包括超声和核磁共振。超声是目前诊断跟腱断裂最精确的诊断方法。通过观察跟腱腱纤维的连续性，超声不仅能判断跟腱是否断裂，还可以判断跟腱断裂的位置，有助于治疗方案的确定。

疾病诊断

临床上一般通过病史和临床体检基本上可以确定跟腱断裂的诊断。体检时可以在患者跟腱所在部位触及由于跟腱完整性消失产生的凹陷。此外，还可以让患者单足踮立，或者在患者屈膝位挤压小腿肌肉，观察踝关节活动强度。对于不能确定的患者，可以进行影像学检查，以协助诊断。
专家观点：有伤后跛行的症状时，及时在运动医学专科就诊是很重要的！

疾病治疗

根 据跟腱断裂的时间，可以将其分为急性断裂、亚急性断裂和陈旧性断裂。一般来说，受伤3周以内的跟腱断裂为急性断裂。受伤3-4周的跟腱断裂为亚急性断裂。 而跟腱断裂后4-6周如果没有得到治疗，就可以被称为陈旧性跟腱断裂（图1）。对于初次跟腱断裂治疗后（包括保守或手术）的再次撕裂，一般也认为是陈旧性 跟腱断裂。这几种跟腱断裂的治疗有很大的差异。我们将分别加以叙述。
急性跟腱断裂
急性跟腱断裂可以有保守治疗和手术治疗两种。
一、保守治疗
保守治疗主要是让踝关节处于极度跖屈位进行石膏固定4周，使跟腱断端接触，自行愈合。在此期间，需要严格扶拐行走，患肢绝对不能负重，也不能有小腿肌肉收缩的动作，以后再用支具固定4周，以确保充分愈合。
手术治疗一般指缝合跟腱两侧断端，以缝线将跟腱断端固定使其达到充分牢固的接触，以后以石膏固定4-6周，使跟腱断端达到充分愈合。
保守治疗和手术治疗各有优缺点。保守治疗的优点在于可以避免手术。但在石膏固定期间，完全禁止小腿肌肉收缩是很难达到的。患者在扶拐行走甚至起立时均会无 意中收缩肌肉，导致跟腱断端愈合不充分，从而影响疗效。保守治疗后的跟腱不愈合和再断裂几率很高，可以高达12.6%，而手术治疗的跟腱再断裂几率只有 2%左右。而一旦跟腱不愈合或再次撕裂，就将作为陈旧性撕裂来处理，治疗效果会远远不及急性撕裂，手术并发症也将成倍增加。手术治疗的优点在于疗效确切， 术后基本上可以恢复正常行走和适量运动。但由于跟腱局部血供较差，术后伤口不愈合或延迟愈合、局部感染等几率可以高达7.5%，甚至有些患者可以导致跟腱 感染并坏死。
二、手术治疗
尽管手术治疗存在手术并发症可能，但如果患者不能接受以后跛行的生活质量，考虑到保守治疗后跟腱不愈合和再断裂的高几率，以及由此产生的手术难度和并发症增加，目前的主流观点还是尽早进行手术缝合。
近年来，为了减少开放手术的并发症，发展了微创缝合技术。微创缝合技术一般需要通过特殊的手术器械操作，其手术切口可以小至3cm左右，进而术后的粘连和 伤口问题均明显减小。但微创缝合技术的缝合强度不如开放缝合，术后的再断裂几率有相应的增加。目前，对微创缝合和开放缝合两者哪种技术更好尚未有定论。
急性跟腱断裂最好的手术时机是伤后6小时内，但这种情况在临床上很少见。以后随着时间的延长，跟腱的断裂部分会回缩变性，最终导致不能直接缝合。一般来 说，伤后3周内的跟腱急性撕裂进行直接缝合均是可以的。而对于伤后3周以上的患者，可能由于跟腱组织变性和回缩而不能直接缝合，需要通过翻转肌腱来进行间 接缝合或采用其它手术方式来处理。同时这部分患者术后伤口不愈合的机率和术后的功能恢复均不如前者。因此，我们再一次申明：跟腱断裂需要尽早手术缝合治 疗！

专家观点

        跟腱急性断裂的预后一般良好，大多数患者，特别是急性期接受手术者，在经过正规的康复训练后，都能恢复相对较好的运动功能。
陈旧性跟腱断裂
目前的学术界公认陈旧性跟腱断裂要比急性跟腱断裂难以治疗。具体表现为：1）跟腱断裂后，小腿肌肉回缩。患者的带伤行走加重了跟腱断端回缩的程度，使跟腱 断端之间的距离逐渐加大；2）跟腱断裂后，由于断端缺乏正常血供，使跟腱断端两侧的腱组织和肌肉快速退变吸收，残余组织质地变差，；3）大量积血形成的疤 痕导致了局部粘连，使手术难度增大。文献显示：陈旧性跟腱断裂手术后伤口的问题是急性断裂手术的2倍之多，而术后小腿肌肉力量、耐力等功能的恢复也不如新 鲜断裂。
陈旧性跟腱断裂，跟腱断端缺损约6cm，中间有跖肌腱代偿增粗，可以部分代偿踝关节跖屈肌力，在体检和MRI检查时容易被误诊为跟腱部分断裂。
陈旧性跟腱断裂的诊断可以通过专科体检作出。对于部分疤痕粘连明显的病例，超声可以明确诊断。因此，为了避免误诊和漏诊，在运动医学专科医师处就诊非常重要。
一、保守治疗
陈旧性跟腱断裂的处理方法不外乎保守治疗和手术治疗两种。对于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以进行保守治疗，佩戴支具来改善功能。但对于年轻患者而言，多不能接受终生跛行的结果，可以采用手术治疗。
二、手术治疗
陈旧性跟腱断裂的手术疗法有很多种，大致上可以分为两类：
1、利用跟腱断端组织：将小腿肌肉（跟腱断裂近端）翻转弥补断端，或劈开下拉肌肉，使断端能吻合（V-Y形修复）。但这类方法创伤大，手术难度大、手术时 间延长，并发症也相应增加，且可以弥补的距离较短，可供修复缺损的组织薄且少，此外，这类方法将损伤近端的正常组织，可能导致近端的跟腱再撕裂。
2、肌腱移植：这类方法采用周围或其它位置的正常肌腱组织来替代跟腱两端之间的缺损，可以尽可能减少手术难度、手术时间和并发症。可以根据缺损的长度来选择移植物，确保缺损区域有足够的肌腱组织。文献显示：这类方法的临床疗效优于第1类方法。
这类方法中，选用的肌腱移植物可以分为4类：
1）临近跟腱的肌腱：包括1）足母长屈肌腱；2）腓骨短肌肌腱。选用这些肌腱组织相容性好，愈合快。但在取肌腱时需要额外的伤口，增加额外的神经血管损 伤。此外，前者将导致踝关节和大脚趾的活动，尽管活动缺失较小，但功能可以明显受限；后者将导致高速运动时肌力下降及跟腱血供影响。
2）游离自体肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌腱。这两根肌腱被广泛应用于前交叉韧带重建中，可以提供足够的肌腱组织，取腱过程非常安全。但在取腱时需要额外的切口，可能损伤隐神经。在术后可以导致内旋和屈膝肌力的下降。
3）异体肌腱：异体肌腱被广泛应用于各种韧带重建，可以提供足够的肌腱组织，不需要额外的手术创伤，愈合后将逐渐被自体细胞替代，临床疗效和自体肌腱组织 相同。可能的缺点包括：1）疾病的传播：但在现有的消毒加工条件下，这种情况目前尚未被发现；2）组织排异：由于肌腱不存在抗原性，这种情况也很少出现， 在应用更广泛的前交叉韧带重建中，文献显示排异反应基本可以排除。在我们应用异体肌腱的各种韧带重建和跟腱重建的病例中，均未发现存在疾病传播和组织排异 的现象；3）增加额外的费用：采用异体肌腱一般需要额外增加1万左右的费用。
4）人工韧带：目前尚未有人工肌腱的产品，一般均用人工韧带替代。关于人工韧带重建跟腱的报道很少。其优点和异体肌腱类似，可以提供足够的肌腱组织，不需 要额外的手术创伤。但该移植物的缺点也很明显：1）该移植物永远不可能被自体细胞替代，因此以后存在再次断裂的风险。而如果再次手术，难度将非常大；2） 增加额外的费用：采用人工韧带一般需要额外增加2万左右的费用。

专家观点

        陈旧性跟腱断裂的治疗相对较难。目前，采用肌腱移植来治疗陈旧性跟腱断裂是一个较好的方法。
亚急性跟腱断裂
亚急性跟腱断裂的治疗方式也可以分为保守治疗和手术治疗两种。保守治疗的方法和疗效和陈旧性跟腱断裂相同。手术方式需要根据跟腱质量来判断，可以直接开放缝合，也可以进行翻转移位缝合或肌腱移植。其疗效也在急性跟腱断裂和陈旧性跟腱断裂之间。


References:

[1] 我遭遇了跟腱断裂

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2016年05月09日分享文章

带 中式福字吊饰会被关小黑屋？草编的装饰品成了违禁品？最近，美国海关及边境保护局（CBP）举办夏季旅游安全记者会，展示他们收缴的违禁品，让人瞠目结 舌，除了耳熟能详的保护动物的皮毛、燕窝、鹿鞭、种子等不能带入美国的违禁品，其中还有一个写有福字的中式挂件吊饰让人疑惑，难道连福字都不能带进关？

CBP 解释说，这个福字外表是普通的装饰品，但是把福字掀开里面藏有毒品。不法旅客藏匿违禁品技巧日益高超，多数使用鱼目混珠的手段想瞒天过海，如把书籍挖空， 里面却装着违禁的荷尔蒙药物或伟哥。还有人把违禁药品放在金属罐子或者鞋子夹层里面，但这些都能由警犬和仪器检查出来。

如果说明知故犯“变装”带违禁品是“作死”，那么带这些物品被关小黑屋，纯属无心之失。

海关表示，亚热带地区的旅客喜欢带各种当季水果入境，但水果是不能带入美国的。华人喜欢带肉类、燕窝、鹿鞭等违禁物品。猪肉、牛肉不管生、熟的都不能带进入美国，但煮熟的鸡肉鸭肉可以。另外草编的装饰物也不能带入美国，因为草上面可能会携带细菌。

另外，海关还收缴很多假冒伪劣产品，如名牌手袋、衣帽，及盗版光盘和电子产品，CBP洛杉矶国际邮件局（International Mail Facility，IMF）主管Christian Crawford表示，不少假冒名牌包、帽子、服饰、电子产品等来自中国，也包括中国制造但被别的国家旅客带入美国的赝品。不法分子偏好仿冒的名牌包括 LV的手袋、M.A.C的化妆品、Beats耳机等。

不说不知道，原来行李也隐藏着这么多“潜规则”，尤其现在临近毕业季，一大波家长赴美参加子女的毕业典礼，加上临近夏季旅游高峰，蜂拥的旅客涌入美国，一不小心踩了坑，小心被关小黑屋。

那么到底什么能带，什么不能带，有没有一些不为人知的灰色地带呢？带光盘，没问题？带肉，也OK，一位在美国生活二十多年的老移民是这样做的。

当遇到检查行李时，请根据海关官员要求，配合检查并出示必要资料。如有语言问题，可事先准备好简单的英文字条：“I only speakChinese，Please help me with an interpreter。”（我只讲中文，请协助提供翻译服务）。有些机场会提供普通话和粤语翻译服务。

提醒大家，美国海关要求不断变化。

关于美国海关，有些人说他什么都带的，都没事。那是没有抽到，抽到你，你就麻烦了。

从中国出发，中国的北京海关有时会查盗版光盘，上海海关一般不查。如果你的飞机是从北京飞上海，然后飞美国，一般是在北京检查行李。

美国的海关不查光盘。带盗版光盘要这样带，把皮都扔了，装在CD包里，这样谁也不知道是什么。如果你有包装，又是美国出的软件，比方说windows，在美国被开包检查了，你就完蛋了。或者是盗版的美国电影也是一个道理。

 

一般来说如果你带少量可能是东西没收，大量就有贩卖嫌疑，有可能罚款或坐牢。如果你喜欢要包装，中国的游戏，电影，DVD美国海关是不管的，因为他们也不 知道是不是正版的，就是盗版的也不影响美国公司的利益。光盘都是免税的，不用报关，儿童色情的不可以，这属于违法，现在手机内都不能有儿童色情的，查到属 于违法，普通成人不违法。

这里开包检查一般是抽查,，一般几个里面抽一个，有食品的可能全抽。

如果现金，旅行支票超过1万美金，一定要报，不然没收。向美国海关报现金情况，不会让你上税的，就是登记一下而已。

包装一般是这样的，没有明确规定，不过你要小心不会洒和漏在你自己的行李上。很多人误解说要真空密封，是错的。不让带的东西，真空密封也不让带，让带的东西不密封也可以带。

具体食物是这样的：

所有的鸡鸭鹅猪牛羊鹿马肉都不可以。不管是不是密封的，还是真空的，还是套了几十个塑料袋。也不管你是肉松，还是肠，还是月饼里面的，饼干夹的，火腿，罐头，腌肉，酱肉，鲜肉，熏肉，肉干，肉饼，肉粽子。都不行。

肉在极个别情况下可能是可以的：

就是如果是密封的罐头，而且在商标上英文很清楚的表明是熟的，而且这个罐头不用冷冻就可以储存很长时间。不过规定一直在变，这个只是可能可以而已。而且这 些美国都有，都可以买到，贵不了太多。当然看你去什么城市，反正旧金山和洛杉矶基本上什么都有。正宗的火腿比较难找，也是有的。

鱼:所有的鱼都可以，鱼松，鱼干，鱼罐头，生鱼肉......我一个哥们就给我带过生的鱼肉，他用一个袋子密封，然后用冰镇着。机场的人检查了也放行了。鱼子酱限定是带250克，如果超过250克，全部没收。

奶制品一般来说是可以的。包括酸奶，奶酪，不过因为是液体，所以要托运。

 

豆制品：是可以的，豆干，腐乳等。

八宝粥：是可以的，不过美国的中国超市也有。

 

蔬果类：不要带任何种类的鲜果、蔬菜、草木、种子或植物产品入境。干的水果最好是密封，就是工厂的塑料袋就可以了，不需要是真空的。瓜子小核桃等干果可以带。

月饼：里面如果有蛋黄或者肉是不允许带的，其他种类的月饼可以。月饼盒子上面如果有清楚的说明月饼内都有什么，可以不必打开，不然海关的人可能不仅要打开盒子，还要切开月饼检查。如果有人想钻空子，弄个假商标也是未必行得通的，因为在扫描的时候可以看见。

如果切开发现里面是肉，你的麻烦就更大了。

调料：是可以带的，豆腐乳，咸菜，各种酱也是可以的，不过很容易洒，瓶子盒子也很容易碎，大家要小心。但这些一般这边中国超市都有，不建议带。

干调料：也是可以的，不过加州最近一些年来不让带花椒进入。

蘑菇，木耳什么的都可以。东北的干的压缩木耳很好，来了之后发一下很方便。

 

刀子：托运是可以带的，海关也不管。最好带一个或2个大菜刀来，张小泉或王麻子的。磨刀石可以来了买，去中国或韩国的超市，杂货店或者美国的五金店，ACE。

衣服问题：就是很多时候没有特别小号的衣服。身材瘦小的同学尽量带够衣服。MBA的话正装至少要带一套来，建议黑色西服。还有领带和皮鞋当然。

个人药品：是随便带的，当然不要带大麻什么的。

中药类产品必须是无寄生类植物。珍贵的中药材如蛇胆、豹骨、虎皮、鹿茸，鱼翅等属于保育类动物，严禁携入美国，寄生类植物如兔丝子、石斛等也禁止携入，含可卡因类禁止，作为中药的陈皮也在禁止之列。甘草片不能带，至少不能带太多，曾有人因帮人带10瓶，直接被遣返回国。

烟酒方面, 酒是1000毫升，200根烟。茅台五粮液美国东部和西部的中国店都有卖的。烟酒超过的部分也是可以的，报税就可以了。酒的税不是很高，大概每瓶4-5美 金左右。烟的话不是特别清楚，不过总体来说都比在美国买划算。美国的烟的税很高，古巴产的雪茄是不可以带的。

打火机没气的可以放手提行李。有气的不能随身也不能托运，除非你有DOT批准的盒子装，安全火柴随身或在手提行李里面可以带1盒。托运行李不可以带。

安全火柴的就是是火柴一定要在火柴合上划才着，在墙上划不着的。在中国机场，很多地方还是不让的，美国打火机也不贵，劝你还是来了再买吧。其实机场，飞机上都是不让吸烟的，带了也白带。

陶器瓷器都是可以的，不过美国政府提醒大家有一些中国的陶器瓷器没有经过检验，含铅量严重超标，如果是餐具可能引起中毒。

用猫皮或狗皮制成的任何物品都是严禁进口的。如果有什么狗皮褥子手套或看上去像狗皮的东西，最好不要带。

金子，以前是有限制的，现在没有了，各种金币，金条都可以，没有数量限制。

一般的小家电, 如笔记本计算机，电饭锅，CD机，刮胡刀等等，只要是自己用的，都是免税的，不用报关。当然你如果带3-4个CD机，谁也不相信你是自己用的。不过呢，美国的电是110伏的，如果你带电器，还要带变压器。

如果你带笔记本来，也不建议大家用中文版的windows，美国很便宜基本一两年换一个新的，如果你一定要带的话，记得你电脑的插头一定是要那种2个小头 扁扁的，不能是3向的，也不能是2个圆圆棍的插头，这些在美国都用不了。建议去当地的电子市场配一个2个扁扁头的那种。有人说我懒的配了，我带接线板。问 题是你能每天都背着接线板到处走吗？多麻烦啊。

网线建议带1-2根来。美国也是有的，不过你刚来可能不方便买，而且这边要几块到10几美金一根。路由就不建议带了，除非你家有一个现成的，而且电源又是110-220通用的。当然，这个都是可以带的。

关于宠物：

都是没有税的，都是要有额外检查的，所以入境可能要多等一段时间。

猫狗的话，如果看上去没病，可以带入，联系你的航空公司询问怎么带。如果看上去有问题，要你自己掏钱，由海关找一个license的兽医检查，检查没有问题才可以带入。

另外狗的话还需要有狂犬疫苗证明书，需要是英文的，或者是有英文翻译版的。上面要能identify这个狗，疫苗的注射和过期时间，如果没有过期时间，按照1年算，还有兽医签字。狗如果进夏威夷或者关岛，要隔离一段时间才放行。

最后劝大家一定要带什么报什么，如果你带了违法的，只要你报了，最多没收，不会有罚款和坐牢。海关一般来说都是讲理的，没人想故意难为你，你正常带的东西，由于不知道情况，带进来的违禁品如果不在报关范围内的，如果是少量的，最多没收，不要太担心了。

随身不能携带液体，膏状物，比方说香水，洗发水，牙膏，唇膏，唇彩，睫毛膏等。如果携带，每个小包装不能超过100ml，注意是包装，不是里面的水。然后所有的东西要放在一个quarter的塑料袋里面。这些东西托运都是可以带的。大小无所谓的。

另外这些东西是美国允许带的，中国出关可能还有其他要求。每个国家海关要求不同，也经常变化。总体来说加拿大要比美国管的严。大家看着办吧。